Ravitsemussuositukset – kansanterveyden pelastaja vai pilaaja?

Ravitsemussuositusten vaikutus kansanterveyteen on yksi nettikeskustelujen kestoaiheista. Onko suosituksista seurannut enemmän hyvää vai pahaa, ja noudatetaanko niitä edes?

Kuva: Yuya Tamai / flickr

Pohdin aihetta tässä kirjoituksessa kahden suuren valistusprojektin näkökulmasta.

Projekti 1: Pekka Puska, Pohjois-Karjala-projekti ja sydän- ja verisuonitautikuolleisuuden lasku

Puskan johdolla kansaa neuvottiin vähentämään voin käyttöä ja vaihtamaan sitä margariiniin tai öljyyn, vähentämään suolan käyttöä, lisäämään kasvisten, marjojen ja hedelmien käyttöä ja vähentämään tupakointia. Sen jälkeen kansan kuolleisuus sydän- ja verisuonitauteihin laski tuntuvasti.

Projekti 2: Vanhat ravitsemussuositukset, kansan lihominen ja aikuistyypin diabeteksen yleistyminen

Vanhemmissa ravitsemussuosituksissa on pyritty mm. vähentämään rasvan käyttöä ja laitettu viljatuotteet ruokapyramidin pohjalle. Sen jälkeen kansa on lihonut ja tyypin 2 diabetes on yleistynyt tuntuvasti.

Ensi silmäyksellä näiden kahden valistusprojektin tulokset voivat näyttää osin ristiriitaisilta. On tapahtunut sekä myönteistä että haitallista kehitystä.

Todettakoon heti aluksi tärkeä asia: muutosten ajallinen yhteys ei välttämättä tarkoita, että toinen niistä olisi syy ja toinen seuraus. Kansanterveyden muutokset eivät ole välttämättä seurausta väritelkkareista tai vaikkapa cd-levyistä, vaikka sellaisia olisi otettu samoihin aikoihin käyttöön. Ruokatottumusten muutoksen toki kuvittelisi liittyvän paremmin asiaan, mutta siltikin kansanterveys ja siihen vaikuttavat erilaiset elintapojen muutokset ja muut yhteiskunnalliset muutokset ovat hyvin monimutkaisia asioita.

Voimme tietenkin esittää ns. valistuneita arvauksia näiden valistusprojektien vaikutuksesta sen perusteella, mitä tilastoista, ravitsemustieteessä, lääketieteessä ja muilla tieteen aloilla on saatu selville.

Kummankin projektin ravitsemusneuvoissa on ollut luonnollisesti paljon yhteistä. Eihän Pohjois-Karjala-projektissa olisi sellaisia neuvoja annettu, joita ei siihen aikaan pidetty terveellisinä.

Pääsen tästä sellaiseen melko suosittuun näkemykseen, ettei ravitsemussuosituksia noudateta tai ole noudatettu. Jos joku ajattelee niin, ettei yhdessä projektissa ole noudatettu suosituksia, niin sitten hän varmaankin ajattelee myös niin, ettei siinä toisessakaan noudatettu. Muussa tapauksessa kannattaisi ehkä pohtia oman ajatusmallinsa logiikkaa vielä uudemman kerran.

Suositusten noudattaminen ei tietenkään ole mustavalkoista. Suosituksissa voi olla yleisempiä suuntalinjoja ja tarkempia yksityiskohtia. Ihmiset voivat noudattaa suosituksista joitakin osia. He voivat noudattaa suosituksia välillä hyvin ja välillä huonosti. Osa ihmisistä voi välittää suosituksista ja terveydestään enemmän kuin muut.

Se on varmaankin aika selvää, etteivät kaikki ihmiset ole noudattaneet kaikkia suosituksia pilkuntarkasti ja aina. Siitä huolimatta kansan keskimääräinen toiminta on voinut lähestyä suosituksia, ja sillä on saattanut olla vaikutusta kansanterveyteen.

Joukkoruokailu ja jopa elintarvikeyhtiöt ovat sitoutuneita ravitsemussuosituksiin jossain määrin, ja se voi vaikuttaa osittain myös niihin ihmisiin, jotka eivät suosituksista piittaa itse.

Ravitsemussuositukset ovat muuttuneet jonkin verran vuosien varrella. Nykyään ei enää pyritä vähentämään rasvan käyttöä, ja viljatuotteetkin ovat luovuttaneet paikkansa ruokapyramidin pohjalta kasviksille. Olivatko aikaisemmat suositukset huonommat, vai onko tiede vain korjannut itseään?

Kun historiallinen näkökulma otetaan huomioon, niin Pohjois-Karjala-projektin aikaan yhteiskunta oli aika lailla erilainen kuin nykyään. Miten vastaava projekti vaikuttaisi tänä päivänä?

Tämän kirjoitukseni tarkoituksena ei ole esittää valmiita vastauksia tai olettamuksia vaan rohkaista pohtimaan asioita laajemmassa näkökulmassa. Kummankin valistusprojektin väitettyjä seurauksia on epäilty nettikeskusteluissa, mutta tyypillisesti sama henkilö on epäillyt vain toisen seurauksia.

Kerro sinä, mitä pitäisi olettaa. Kirjoita kommentti alle tai Facebook-sivulle linkin yhteyteen.

”Pätkälaihdutus” tehokkaampaa kuin jatkuva (tutkimus)

Hidastuva aineenvaihdunta tai ”säästöliekki” on monen laihduttajan ongelma, mutta tutkijat saattoivat nyt löytää siihen helpotusta.

Kuva: Carol E. Davis

Perusaineenvaihdunnan hidastuminen laihdutuksen yhteydessä on tunnettu ilmiö. Osa hidastumisesta johtuu yksinkertaisesti siitä, että pienempi keho kuluttaa vähemmän. Laihdutuksen jälkeen aineenvaihdunta jää kuitenkin vielä matalammalle tasolle kuin samankokoisen henkilön normaali kulutus. Tämä on yksi keskeisistä ongelmista pitkäaikaisessa painonhallinnassa.

Australialaiset tutkijat arvelivat, että säännölliset tauot laihdutuksen keskellä voisivat voisivat antaa keholle aikaa sopeutua muutokseen, rajoittaa aineenvaihdunnan hidastumista ja parantaa laihdutustulosta.

Tutkimukseen otettiin mukaan 51 miestä, jotka olivat iältään 25-54-vuotiaita ja joiden painoindeksi oli yli 30. Heidät jaettiin satunnaisesti kahteen ryhmään. Koeryhmä vuorotteli kahden viikon laihdutusjaksoja ja kahden viikon ylläpitojaksoja niin, että laihdutusjaksojen yhteenlaskettu pituus oli 16 viikkoa. (Ylläpitojaksoineen yhteensä 30 viikkoa) Vertailuryhmä puolestaan laihdutti 16 viikkoa yhteen mittaan.

Laihdutuksen aikana ryhmät söivät 67 % energiantarpeestaan. Koeryhmä söi ylläpitojaksoilla täsmälleen energiantarpeensa verran.

Idea on erilainen kuin suosituissa pätkäpaastoissa, joissa jaksojen aikana joko paastotaan täysin tai syödään rajoituksetta. Syöntijaksoilla energiansaanti voi nousta yli tarpeen, eivätkä pätkäpaastot olekaan olleet tutkimuksissa tavanomaista laihdutusta tehokkaampia.

Tässä tutkimuksessa saatiin erinomaisia tuloksia. ”Pätkälaihdutusta” noudattanut koeryhmä laihtui keskimäärin 14,1 kg. Ryhmän paino ei muuttunut ylläpitojaksojen aikana. Yhteen mittaan laihduttanut vertailuryhmä puolestaan laihtui keskimäärin 9,1 kg. Ero laihdutustuloksissa johtui nimenomaan ”rasvamassasta”. Rasvaton massa pieneni kummallakin ryhmällä yhtä paljon, noin 1,5 kg.

Lisäksi ”pätkälaihdutusta” noudattaneella koeryhmällä laihtuneeseen kehoon suhteutettu perusaineenvaihdunta laski keskimäärin 93 kcal vähemmän kuin vertailuryhmällä.

”Pätkälaihdutusjaksojen” optimaalinen pituus ei ole vielä tarkkaan tiedossa, mutta aikaisemmissa tutkimuksissa ei ole saatu etua laihdutustuloksessa yhden tai viiden viikon jaksoilla, joten kaksi viikkoa voisi ollakin lähellä optimaalista. Ylläpitojaksoilla kannattaa välttää lihomista (ja toki myös laihtumista). Eräässä aikaisemmassa tutkimuksissa kahden viikon jaksoista ei ollut hyötyä, kun laihdutusjaksojen välillä syötiin rajoituksetta.

Tutkimus julkaistiin International Journal of Obesity -lehdessä. Intermittent energy restriction improves weight loss efficiency in obese men: the MATADOR study

Höttöhiilarit, kansanterveyden ykkösvihollinen

Höttöhiilarit eli valkoinen vilja, sokeroidut elintarvikkeet ja perunavalmisteet ovat merkittävin useiden kansantautien riskiä kasvattava ruokavalion osatekijä. Varovaisen arvion mukaan noin puolet suomalaisten syömistä hiilihydraateista ja yli viidennes kaikesta energiasta tulee höttöhiilareista.

Harvasta ruokavalion osatekijästä on olemassa yhtä hyvää näyttöä kuin höttöhiilarien vaikutuksesta. Ne heikentävät veren kolesteroli- ja sokeriarvoja ja lisäävät ainakin sydän- ja verisuonitautien, kakkostyypin diabeteksen ja lihomisen riskiä. Toinen selvästi haitallinen ruokavalion osatekijä on transrasva, mutta se on jo saatu Suomessa melko hyvin kuriin. Höttöhiilareita ei ole.

Seuraavassa kaaviokuvassa on arvio suomalaisten hiilihydraattien saannista (hiilihydraattigrammojen mukaan) jaoteltuna hyviin hiilihydraatteihin ja höttöhiilareihin. Kuten kuvasta näkee, tuloksena on aika lähelle puolet ja puolet. Hyvät hiilihydraatit löytyvät oikealta puolelta ja höttöhiilarit vasemmalta.

Laskennan lähtökohtana on käytetty Finravinto 2012 -tutkimusta ja sen sähköistä liitetaulukkoa 8, hiilihydraattien, sokereiden, sakkaroosin ja kuidun saanti raaka-aineluokista. Luvut ovat 25-64-vuotiaiden miesten ja naisten keskiarvoja.

Hyvien hiilihydraattien puolelle on laitettu kasvikset, palkokasvit ja pähkinät, hedelmät ja marjat, osa perunasta, osa viljatuotteista ja osa maitotuotteista. Jaottelu ei ole erityisen tarkkaa tiedettä johtuen tutkimuksen epätarkkuuksista ja erilaisista näkemyksistä hyviin ja huonoihin hiilihydraatteihin liittyen.

Perunoiden käyttö on jakautunut melko tasaisesti tuoreeseen perunaan tai perunamuusiin ja muihin perunaruokiin tai -valmisteisiin, joten peruna on laitettu puoliksi hyvälle puolelle ja puoliksi höttöpuolelle.

Viljoista ruis, kaura ja ja ohra on laitettu kokonaan hyvälle puolelle. Vehnästä noin kaksi kolmannesta ja riisistä ja pastasta noin puolet on laitettu höttöpuolelle. Tämä laskenta perustuu Finravinto-tuloksissa ilmoitettuun kuidun ja hiilihydraatin määrään suhteutettuna vastaavan täysjyvätuotteen koostumukseen.

Maitotuotteista on laitettu höttöpuolelle Finravinto-tuloksissa ilmoitettu sakkaroosin määrä, mikä vastannee käytännössä lisättyä sokeria. Liha on höttöpuolella, koska niiden kohdalla hiilihydraatti lienee lisättyä sokeria.

Kasvisten ja hedelmien määrä voi näyttää yllättävän pieneltä, mutta sille on luonnollinen selitys: niissä on vähän hiilihydraatteja ja paljon vettä. Siksi niiden osuus ei ole kovin suuri hiilihydraattigrammoissa mitattuna.

Noin puolet kaikista suomalaisten syömistä hiilihydraateista koostuu höttöhiilareista. Suomalaiset saavat energiastaan noin 44 % hiilihydraatteina, eli höttöhiilarit täyttävät noin 22 % kaikesta ruoan energiasta. Höttöhiilarit ovat siis energiassa mitattuna selvästi suurin haitallinen tekijä suomalaisten ruokavaliossa. Ykkösvihollinen!

Ne asiantuntijat, jotka seuraavat aktiivisesti tutkittua tietoa ja ovat aidosti kiinnostuneita kansanterveydestä, varoittavat kansalaisia ensisijaisesti höttöhiilarien vaaroista ja kehottavat rajoittamaan niiden käyttöä. Niitä kannattaa vaihtaa kaaviokuvan oikealta puolelta löytyviin hyviin hiilihydraatteihin ja erityisesti rasvoihin monipuolisesti. Niiden vaihtaminen ”kovaankin” rasvaan parantaa terveyttä ja vaihtaminen ”pehmeään” rasvaan vielä enemmän.

Ai niin, kuinka niin varovainen arvio? Finravinto-tutkimuksen tulokset perustuvat tutkimukseen mukaan kutsuttujen henkilöiden omaan ilmoitukseen. Tämän tyyppisissä tutkimuksissa ilmenee usein aliraportointia eli eräänlaista kaunistelua. Todellisuudessa epäterveellisen höttöhiilarin osuus voi olla jonkin verran ilmoitettua suurempi. Lisäksi Finravinto-tutkimuksessa ilmoitetut viljatuotteiden kuidun määrät ja maitotuotteiden sokerin määrät vaikuttivat melko optimistisilta siihen verrattuna, mitä kauppojen hyllyiltä löytyy.

Mitä mieltä lukijat ovat? Mikä on höttöhiilaria? Onko höttöhiilareihin tartuttu Suomessa tarpeeksi tarmokkaasti?

Voin kulutus ja ylipainoisten osuus Suomessa

Tähän kuvaajaan on merkitty voin vuosittainen kulutus Suomessa ja ylipainoisten (painoindeksi > 25) osuus kaikista 15-64-vuotiaista suomalaisista vuosien 1980-2013 ajalta.

Kun voin kulutus (punainen käyrä) romahti, ylipainoisten osuus (sininen käyrä) alkoi nousta, ja kun voin kulutus lähti uudelleen nousuun, ylipainoisten osuuden nousu taittui.

Tällaisista tilastoista ei voi tietenkään päätellä mitään varmuudella. Vaikuttaisi kuitenkin todennäköisemmältä, että voi tukisi painonhallintaa kuin että se haittaisi sitä.

THL:n tiedotus yritti esittää 18.12. tv-uutisten päälähetyksissä, että voin kulutuksen lasku ja ravitsemussuosituksien parempi noudattaminen olisivat pysäyttäneet väestön lihomisen. THL:n sanoman todenperäisyyttä voi pohtia mm. tätä kuvaajaa apuna käyttäen.

Voin kulutusta vuonna 2013 ei ole vielä julkaistu Tiken Ravintotaseessa.

Reijo Laatikaisen ja Varpu Tavin rasvakirja

Ravitsemusterapeutti Reijo Laatikainen ja tietokirjailija Varpu Tavi ovat kirjoittaneet yhdessä tiiviin tietopaketin rasvojen terveellisyydestä e-kirjana.

Reijo Laatikainen on terveydenhuollon maisteri ja laillistettu ravitsemusterapeutti. Hän on ylläpitänyt usean vuoden ajan suosittua Pronutritionist-blogia, jossa hän on käynyt ennakkoluulottomasti läpi valtavan määrän tutkittua tietoa.

Varpu Tavi on kirjoittanut ensimmäisen kirjansa hiilihydraattitietoisesta ruokavaliosta jo vuonna 2005 ja kirjoittanut sen jälkeen yli kymmenen kirjaa erilaisista terveysaiheista. Varpu kirjoittaa myös useisiin blogeihin, mm. Iltalehdelle ja Kg-lehdelle.

Arvostan suuresti kumpaakin kirjoittajaa, joten tämä Rasvoilla terveyttä ja kauneutta -kirja oli minulle iloinen yllätys.

Kirjan esittelyteksti on seuraavanlainen:

Viime vuodet Suomessa on käyty rasvasotaa. Reijo Laatikaisen ja Varpu Tavin mielestä on jo rasvarauhan aika. Olemassaolevan laajan tutkimusaineiston perusteella molemmat sodan osapuolet ovat sekä oikeassa että väärässä.

Kirjoittajat toteavat: ”Olemme tätä kirjaa kirjoittaessamme pysyneet tiukasti siinä, mitä tämänhetkisestä tutkimustiedosta voi päätellä. Pyrkimyksemme on ollut selvittää asia mahdollisimman neutraalisti, ilman että kummallakaan meistä olisi ollut valmista agendaa, jota pitäisi julistaa.”

Kirjassa käydään läpi, mitä uusin tutkimustieto on osoittanut erilaisten rasvojen terveysvaikutuksista. Lisäksi kirjassa on Varpu Tavin terveellisiä ja kaunistavia rasvasekoitusohjeita sekä Reijo Laatikaisen syventävät rasvaopinnot eli rasvankäyttöohjeita eri sairauksissa.

Kirjoittajat kritisoivat ravitsemussuosituksia liian löysästä linjasta punaisen lihan ja lihajalosteiden suhteen sekä liian tiukasta rasvansaannin ylärajasta. ”Kolesteroliskeptikoita ja karppausguruja” he puolestaan kritisoivat tyydyttyneen rasvan nostamisesta täysin perusteettomasti jalustalle. Kirjasta löytyy enemmänkin napakkaa ja hyvin perusteltua kritiikkiä joitakin vanhentuneita ravitsemuskäsityksiä kohtaan.

Kirjan kohderyhmänä on varmaankin ravitsemuksen ja terveydenhoidon ammattilaiset ja muut ravitsemusasioihin tarkemmin perehtyneet, sillä suurin osa tekstistä menee melko syvälle aiheeseen ja vilisee erikoistermejä, jotka eivät välttämättä ole maallikoille tuttuja. Toisaalta yhteenveto-osissa on myös yksinkertaisia ja selkokielisiä ruokavalio-ohjeita, jotka sopivat hyvin keskivertokansalaiselle.

Voin suositella kirjaa kaikille kohderyhmään kuuluville. Se todellakin antaa tasapainoisen ja puolueettoman kuvan kaikesta tähänastisesta tutkimustiedosta. Ennakkoluuloja tai agendaa on vaikea löytää. Kirja on melko lyhyt, mutta siinä on paljon asiaa ja se perustuu suurelta osin Reijon blogissa oleviin laajempiin kirjoituksiin.

Ruusuja:

• Kirja antaa hyvän kokonaiskuvan terveellisestä ravinnosta ja mittasuhteita sen eri osa-alueiden merkityksestä.
• Kirjoittajat tunnustavat, että hyvin vähärasvainen ruokavalio ei ole terveellinen.
• Kirjoittajat kertovat, että tyydyttyneen (”kovan”) rasvan haittoja on liioiteltu ja hiilihydraatit ovat kolesteroliarvoille kaikkein huonoin vaihtoehto.
• Kirjassa on hyviä käytännön ohjeita keskivertokansalaiselle.
• Tieteellinen näyttö esitetään totuudenmukaisesti ja siihenkin suhtaudutaan tarvittaessa kriittisesti.
• Kirjoittajien nyrkkisääntö on ”luonnollisia rasvoja monipuolisesti”. Allekirjoitan!
• Kirjoittajien mielestä normaalirasvaiset maitotuotteet sopivat karppaajalle. Allekirjoitan!

Risuja:

• LDL-kolesterolin roolia on mielestäni yksinkertaistettu liikaa. Kirjan luonteelle olisi sopinut sen tarkempikin käsittely.
• Kirjan mukaan rasvan saanti on ”erittäin suurta” ja se on korjattava vähäisemmäksi, jos rasvaa syödään yli 45 % energiasta. Ymmärtääkseni perustelu on, ettei suuremmasta määrästä ole näyttöä. Toisaalta margariinia suositellaan aika lailla varauksetta, vaikka näyttöä siitäkin on vähän. Kummankin kohdalla voisi sanoa: ”Emme tiedä.”
• Kirjassa painotetaan näkyvän rasvan osalta rypsiöljyä (tai oliiviöljyä), margariinia ja pähkinöitä. Ihan hyvä ohje keskivertokansalaiselle, mutta karppaajalla on vaarana liian suuri monityydyttymättömän rasvan määrä.

E-kirjoja eli sähköisiä kirjoja voi lukea tietokoneilla Windows- ja Mac-käyttöjärjestelmillä sekä matkapuhelimilla tai taulutietokoneilla, jotka ovat Android- tai iOS-pohjaisia (eli Applen laitteet). Tämän kirjan voi tilata Elisa Kirjasta tai Bookystä.

Mikael Fogelholm tarinoi: Liha lihottaa

Tällaisen mielikuvan Mikael Fogelholm haluaa luoda elintarviketeollisuuden markkinointiyhdistys Ruokatiedon haastattelussa. Tarkat sanat kuuluivat näin: ”Liha saattaa olla yhteydessä lihavuuteen”.

Fogelholm on valinnut sanansa kieli keskellä suuta. Teknisesti ottaen viesti ei ole valheellinen – yhteyksiä voi olla monenlaisia (syy-yhteyksiä ja tilastollisia yhteyksiä), ja mikä tahansa saattaa olla totta. Eräässä äskettäin julkaistussa väestötutkimuksessa kasvisten syönti oli yhteydessä korkeampaan kuolleisuuteen. Julistettaisiinko siis kasvikset tappaviksi?

Fogelholm on Valtion ravitsemusneuvottelukunnan jäsen. Neuvottelukunnan itsensä julkaisemissa ravitsemussuosituksissa sanotaan, että runsaasta proteiinin saannista voi olla hyötyä painonhallinnassa proteiinin kylläisyyttä lisäävän vaikutuksen vuoksi. Liha on parhaita proteiinin lähteitä. Lihalla on myös toinen kylläisyyttä edistävä ominaisuus: siinä ei ole hiilihydraatteja. Hiilihydraattien rajoittaminen parantaa tutkitusti kylläisyyttä ja siten laskee energiansaantia spontaanisti. Miksi Fogelholm sitten antaa ymmärtää, että liha lihottaisi, jää arvoitukseksi.

Lieneekö logiikka siinä, että Fogelholm on Vihreän liiton jäsen? Vai siinä, että hän valtion ravitsemuspoliitikkona haluaa ajaa politiikkaa, jossa suomalaisia rankaistaan muiden maiden kohtuuttoman väestönkasvun aiheuttamasta ylikansoituksesta ja ruokakriisistä syöttämällä lihan sijaan vaikkapa soijaa?

Tämä ei ole ensimmäinen eikä toinenkaan kerta, kun Fogelholm on päästänyt suustaan typeryyksiä ulos. Tässä muita Mikaelin teesejä:

#1 Täysjyvävilja on hitaasti imeytyvää hiilihydraattia. (Todellisuudessa useimmiten nopeasti imeytyvää.)

#2 Rasvaisten maitotuotteiden terveellisyydestä ei ole mitään näyttöä. (Todellisuudessa näyttöä on reilusti.)

#3 Tiukka karppaaminen kasvattaa tyypin 2 diabeteksen riskiä. (Todellisuudessa tiukka vähähiilihydraattinen ruokavalio tutkitusti parantaa veren sokeriarvoja.)

#4 Liha lihottaa. (Niinkö?)

Mitähän seuraavaksi on tulossa? Olisiko soija kenties terveydelle välttämätöntä? Olisiko soijassa salaisia vitamiineja, joita ei muualta saa? Näillä teeseillä laaditaan tänä vuonna julkaistavia yhteispohjoismaisia ravitsemussuosituksia.

Vähäinen liikunta ei selitä ylipainoa teollisuusmaissa

Länsimaiden ylipainoepidemian oletetaan usein johtuvan ainakin osittain arkiliikunnan vähenemisestä. Yhdysvaltalaistutkijat ovat julkaisseet koostetutkimuksen, jossa yhdistettiin 98 eri tutkimuksen tiedot ihmisten energiankulutuksesta, fyysisestä aktiivisuudesta ja ruumiinpainosta eri maissa.

Kehitysmaissa painoindeksi miehillä oli keskimäärin 22,7 ja naisilla 24,3. Teollisuusmaissa ylipaino oli yleisempää; painoindeksi miehillä oli keskimäärin 26,0 ja naisilla 26,6.

Energiankulutus väheni kaikkialla ihmisten vanhentuessa, mutta teollisuusmaiden ja kehitysmaiden välillä ei ollut eroa energiankulutuksessa tai fyysisessä aktiivisuudessa. Tutkijat kyseenalaistavatkin vähentyneen energiankulutuksen roolin väestöntason lihavuuden aiheuttajana.

Tutkimus julkaistaan American Journal of Clinical Nutrition -lehdessä. Energy expenditure in adults living in developing compared with industrialized countries: a meta-analysis of doubly labeled water studies